Immune thrombocytopenia
Tóm tắt
Định nghĩa
- Giảm tiểu cầu miễn dịch: Trước đây được gọi là ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, tuy nhiên, thuật ngữ này hiện nay đã lỗi thời.
- Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát: Một rối loạn tự miễn dịch được đặc trưng bởi tình trạng giảm tiểu cầu đơn độc (< 100.000/mm³) mà không có nguyên nhân rõ ràng.
- Giảm tiểu cầu miễn dịch thứ phát: Một rối loạn huyết học tự miễn gây ra tình trạng giảm tiểu cầu đơn độc do một tác nhân kích thích có thể xác định được (xem phần “Nguyên nhân”).
- ITP mới được chẩn đoán: Tất cả các trường hợp trong vòng 3 tháng kể từ khi chẩn đoán.
- ITP dai dẳng: ITP kéo dài từ 3–12 tháng.
- ITP mạn tính: ITP kéo dài hơn 12 tháng.
Dịch tễ học
- Tỷ lệ hiện mắc: Tới khoảng 10 trên 100.000 người.
- Tỷ lệ mắc ở nữ > nam.
Trẻ em
- Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi.
- Thường tự khỏi sau một đợt nhiễm virus; 80% trường hợp tự khỏi trong vòng 12 tháng.
Người lớn
- Tỷ lệ mắc cao nhất ở người trên 55 tuổi.
- 80% bệnh nhân phát triển thành ITP mạn tính.
- Trong 25% trường hợp, tình trạng này được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm công thức máu toàn bộ (CBC) trong lần khám sức khỏe định kỳ.
Lưu ý: Dữ liệu dịch tễ học đề cập đến dân số Hoa Kỳ, trừ khi có chỉ định khác.
Nguyên nhân
- ITP nguyên phát: Vô căn (nguyên nhân phổ biến nhất).
- ITP thứ phát liên quan đến:
- Rối loạn tự miễn: lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng kháng phospholipid.
- Ung thư: u lympho, bệnh bạch cầu (đặc biệt là bệnh bạch cầu mạn dòng lympho – CLL).
- Nhiễm trùng: HIV, HCV (viêm gan C).
- Thuốc: ví dụ, quinine, kháng sinh beta-lactam, carbamazepine, heparin, vắc-xin, linezolid, sulfonamide, vancomycin, TMP-SMX, thuốc chống động kinh.
Sinh lý bệnh
Các kháng thể chống tiểu cầu (chủ yếu là IgG, nhắm vào các protein bề mặt tiểu cầu như GpIIb/IIIa, GpIb/IX) bám vào các protein bề mặt của tiểu cầu → tiểu cầu bị lách và gan giữ lại → giảm số lượng tiểu cầu → tủy xương tăng cường sản xuất megakaryocyte và tiểu cầu để đáp ứng (trong hầu hết các trường hợp).
Đặc điểm lâm sàng
Các đặc điểm lâm sàng có thể tương quan với số lượng tiểu cầu (xem thêm “Đặc điểm lâm sàng của giảm tiểu cầu” và “Đặc điểm lâm sàng của các rối loạn chảy máu”).
- Thường gặp nhất
- Không có triệu chứng.
- Lách to thường không có.
- Chảy máu nhẹ ở niêm mạc và dưới da (ít phổ biến hơn)
- Dưới da: ví dụ, bầm tím, chấm xuất huyết, ban xuất huyết.
- Niêm mạc: ví dụ, chảy máu cam nhẹ, chảy máu nướu.
- Các loại chảy máu khác (hiếm gặp)
- Đường tiêu hóa: ví dụ, phân đen (melena).
- Hệ tiết niệu – sinh dục: ví dụ, tiểu máu, kinh nguyệt kéo dài (menorrhagia).
- Hệ thần kinh trung ương: ví dụ, các triệu chứng của xuất huyết nội sọ.
- Chảy máu kéo dài hoặc chảy máu nhiều sau chấn thương hoặc phẫu thuật.
Lưu ý: Lách to rất hiếm gặp ở bệnh nhân ITP và khi có triệu chứng này thường nghĩ đến các chẩn đoán khác! Cần nghi ngờ ITP ở trẻ em có tình trạng giảm tiểu cầu và chấm xuất huyết sau khi mắc bệnh virus.
Chẩn đoán
- ITP là chẩn đoán loại trừ: Bệnh nhân thường có số lượng tiểu cầu thấp mà không có bất thường khác.
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm thường quy
- Công thức máu toàn phần (CBC): giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³).
- Đông máu: thường bình thường.
- Thời gian chảy máu: có thể kéo dài.
- Phết máu ngoại vi: tiểu cầu có kích thước từ bình thường đến lớn.
- Xét nghiệm bổ sung
- Tất cả người lớn: tầm soát HIV và HCV.
- Sinh thiết tủy xương: Cân nhắc trong các trường hợp không điển hình hoặc có sự không chắc chắn về chẩn đoán.
- Kết quả: số lượng megakaryocyte bình thường hoặc tăng.
- Các xét nghiệm bổ sung cần thiết khác: xem xét trong trường hợp nghi ngờ ITP thứ phát, ví dụ xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) trong SLE hoặc xét nghiệm H. pylori nếu bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa hoặc đến từ khu vực có tỷ lệ mắc cao.
Chẩn đoán phân biệt
Xem “Chẩn đoán phân biệt các rối loạn tiểu cầu.” Các chẩn đoán phân biệt được liệt kê ở đây không phải là danh sách đầy đủ.
Điều trị
Cách tiếp cận điều trị
Các khuyến nghị này phù hợp với hướng dẫn ITP của Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ 2019 và Báo cáo Đồng thuận Quốc tế 2019 về điều tra và quản lý ITP nguyên phát.
Phương pháp quản lý ITP
Quản lý mới chẩn đoán ITP | ITP dai dẳng hoặc mạn tính
- Tất cả bệnh nhân
- Xác định và điều trị các nguyên nhân cơ bản.
- Cân nhắc ngừng các loại thuốc gây ức chế chức năng tiểu cầu như NSAIDs.
- Bệnh nhân cần điều trị khẩn cấp:
- Chảy máu đe dọa tính mạng.
- Triệu chứng thần kinh cấp tính.
- Dự kiến cần phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn khẩn cấp.
- Kiểm soát cầm máu nếu có chảy máu.
- Bắt đầu liệu pháp kết hợp:
- Corticosteroid: ví dụ, methylprednisolone LIỀU LƯỢNG.
- Kèm globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG) LIỀU LƯỢNG.
- Kèm truyền tiểu cầu nếu cần để quản lý tình trạng chảy máu cấp.
- Nếu không đáp ứng, cân nhắc sử dụng chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (TPO-RA), ví dụ, romiplostim LIỀU LƯỢNG.
- Bệnh nhân không có triệu chứng
- Hoặc chỉ chảy máu niêm mạc nhẹ.
- Quản lý bảo tồn ưu tiên cho:
- Người lớn có số lượng tiểu cầu ≥ 30.000/mm³.
- Trẻ em có bất kỳ số lượng tiểu cầu nào.
Điều trị bảo tồn
Chỉ định theo dõi
- Trẻ em: không có triệu chứng hoặc chỉ chảy máu niêm mạc nhẹ với bất kỳ số lượng tiểu cầu nào.
- Người lớn: không có triệu chứng hoặc chỉ chảy máu niêm mạc nhẹ với số lượng tiểu cầu ≥ 30.000/mm³.
Tất cả bệnh nhân: chuyển đến chuyên khoa huyết học để được theo dõi thường xuyên và tư vấn về nguy cơ chảy máu.
Liệu pháp điều trị y khoa ban đầu
- Ưu tiên: Corticosteroid.
- Dexamethasone LIỀU LƯỢNG.
- Prednisone LIỀU LƯỢNG
- Lựa chọn thay thế: Nếu có chống chỉ định, không đáp ứng, hoặc không dung nạp với corticosteroid.
- Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG) LIỀU LƯỢNG.
- Globulin kháng Rho(D) LIỀU LƯỢNG.
- Xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra tiểu máu và huyết sắc tố niệu trước khi điều trị, cũng như sau 2 giờ và 4 giờ sau khi dùng.
- Nếu bệnh nhân có triệu chứng đặc trưng (ví dụ, đau lưng, ớn lạnh, nước tiểu đổi màu), yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán tan máu.
- IVIG: Ví dụ, có thể gây huyết khối, viêm màng não vô khuẩn, và phản ứng truyền dịch.
- Globulin kháng Rho(D): Có thể gây tan máu nội mạch, có khả năng dẫn đến thiếu máu, rối loạn chức năng đa cơ quan, tổn thương thận cấp tính (AKI), suy thận, đông máu nội mạch rải rác (DIC), hoặc tử vong.
Globulin kháng Rho(D) có thể gây tan máu nội mạch nghiêm trọng đến mức gây tử vong ở bệnh nhân mắc ITP. Nên theo dõi chặt chẽ khi sử dụng.
Lựa chọn điều trị tiếp theo
Những lựa chọn sau đây cần được cân nhắc khi tham vấn với chuyên gia cho các bệnh nhân ITP mới chẩn đoán nhưng không đáp ứng với liệu pháp y khoa ban đầu, hoặc ITP dai dẳng/mạn tính.
- Chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (TPO-RAs)
- Romiplostim LIỀU LƯỢNG
- Eltrombopag LIỀU LƯỢNG
- Avatrombopag LIỀU LƯỢNG
- Rituximab LIỀU LƯỢNG
- Cắt lách
- Chỉ định: Giảm tiểu cầu kháng trị kéo dài >12 tháng hoặc chảy máu nghiêm trọng không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.
- Phương pháp: Ưu tiên phẫu thuật nội soi ít xâm lấn.
- Biến chứng: Xem “Nhiễm trùng do mất lách.”
- Phòng ngừa biến chứng: Xem “Quản lý bệnh nhân mất lách.”
