Bài này được phân tích dưới góc nhìn của bác sĩ phẫu thuật lâm sàng

I. Giới thiệu

1.1. Phân chia vùng cổ

Khi thảo luận về giải phẫu vùng cổ, cần có một số sơ đồ phân chia vùng cổ. Theo truyền thống, điều này được thực hiện bằng cách mô tả các tam giác cổ (cervical triangles) phân chia cổ theo bề mặt bằng các cơ có thể xác định được trên lâm sàng (Hình 3.1). Đây là một hệ thống đơn giản hỗ trợ bác sĩ lâm sàng truyền đạt vị trí chung hiệu quả hơn.

Hình 3.1 Các vùng cổ được chia thành các hình tam giác. Tam giác trước có màu xanh lá cây và tam giác sau có màu xanh lam được ngăn cách bởi cơ ức đòn chũm

Hai cơ, cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle – SCM) và cơ thang (trapezius – TPZ), chia cổ thành các tam giác cổ trước và sau. Các cơ này được xác định rõ ràng bằng quan sát bằng mắt và sờ. Tam giác cổ trước được giới hạn ở phía sau bởi bờ trước của SCM, ở phía trước bởi đường giữa giải phẫu, ở phía trên bởi bờ dưới của xương hàm dưới và một đường nối góc hàm dưới với mỏm chũm. Tam giác cổ trước có thể được chia nhỏ hơn nữa thành các tam giác sau:

Tam giác dưới cằm (Submental triangle): Là cấu trúc đường giữa được xác định bởi bụng trước của cơ nhị thân (anterior belly of the digastric – ABD) ở hai bên và xương hyoid ở đáy của nó. Các cơ hàm móng (mylohyoid muscles) tạo thành sàn. Nó chứa các hạch bạch huyết dưới cằm và phần xa của nhánh dưới cằm của động mạch mặt.
Tam giác dưới hàm dưới (nhị thân) (Submandibular (digastric) triangle): Nó được xác định giữa bụng trước và sau của cơ nhị thân, và ở phía trên bởi bờ dưới của xương hàm dưới, và một đường nối góc hàm dưới với mỏm chũm. Sàn của nó được xác định bởi các cơ hàm móng, cơ móng lưỡi (hyoglossus) và cơ khít hầu trên (superior pharyngeal constrictor muscles). Nó chứa ĐM mặt và các nhánh của nó, tuyến dưới hàm (submandibular gland – SMG), các nhánh hàm dưới và cổ của dây thần kinh mặt và các hạch bạch huyết.
Tam giác cảnh (Carotid triangle): Nó được giới hạn bởi bụng sau của cơ nhị thân (posterior belly of the digastric – PBD) ở phía trên, SCM ở phía sau và bụng trên của cơ omohyoid ở phía trước. Sàn của nó được tạo bởi các cơ khít hầu giữa và dưới (middle and inferior pharyngeal constrictors). Nó chứa động mạch cảnh và các nhánh của nó, tĩnh mạch cảnh, dây thần kinh sọ (cranial nerves – CN) X và XII, và các hạch bạch huyết.

*thần kinh 12 đi ở phần trên cao của tam giác cảnh

Tam giác cơ (hoặc tam giác tạng) (Muscular (visceral) triangle): Các ranh giới của nó là đường giữa giải phẫu ở phía trước, bụng trên của cơ omohyoid ở phía trên và bờ trước của SCM ở phía dưới. Nó chứa các cơ dưới móng (cơ dẹt) (infrahyoid (strap) muscles): cơ ức đòn chũm (sternohyoid), cơ ức giáp (sternothyroid) và cơ giáp móng (thyrohyoid) và các tạng (tuyến giáp, tuyến cận giáp).

Tam giác cổ sau được giới hạn ở phía trước bởi bờ sau của SCM, ở phía sau bởi bờ trước của TPZ, đỉnh của nó ở chẩm tại chỗ nối của SCM và TPZ, và đáy của nó là 1/3 giữa của xương đòn. Tam giác sau như minh họa có thể được chia nhỏ hơn nữa bởi đường đi qua của bụng sau của cơ omohyoid vào tam giác chẩm ở phía trên và tam giác trên đòn ở phía trước. Như đã mô tả, khu vực quan trọng được bao phủ bởi SCM về mặt kỹ thuật không phải là một phần của tam giác nào cả.

1.2. Phân chia theo nhóm

Một phương pháp phổ biến khác để phân chia vùng cổ là sử dụng hệ thống phân mức (level system). Hệ thống này được mô tả lần đầu tiên bởi Nhóm Sloan Kettering vào năm 1981 và sau đó đã được Hiệp hội Đầu và Cổ Hoa Kỳ (American Head and Neck Society – AHNS) áp dụng để phân loại phẫu thuật nạo vét hạch cổ (neck dissection) với nhiều sửa đổi khác nhau (Hình 3.2). Có một số lý do rõ ràng ủng hộ việc sử dụng phân loại này làm khuôn mẫu để mô tả giải phẫu cổ (neck anatomy) một cách có hệ thống trong một tài liệu chuyên về phẫu thuật vét hạch cổ. Mục tiêu chính của phân loại này là cho phép trao đổi thông tin nhất quán về bệnh lý trên phương diện chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng, từ đó cung cấp một khung khái niệm hóa vùng cổ. Nó cũng đóng vai trò là nền tảng để mô tả các loại phẫu thuật vét hạch cổ chọn lọc (selective neck dissections) khác nhau. Mỗi mức có thể được coi là một khoang riêng biệt mà có thể được phẫu tích hoặc không. Như vậy, các bác sĩ phẫu thuật cần làm quen với giải phẫu vùng cổ (cervical anatomy) được xác định bởi giới hạn của từng mức.

Hình 3.2 Cổ đã cắt bỏ cơ ức đòn chũm chia thành cổ từ nhóm I đến VI.

Cổ được chia thành sáu cấp mức và mức bổ sung. Chúng ta sẽ thảo luận từng cấp độ theo thứ tự mô tả các ranh giới liên quan, sau đó là mô tả chi tiết thành phần của chúng. Có những ranh giới chung cho tất cả các cấp độ cổ; chúng bao gồm màng trước cột sống—hoặc lớp sâu của mạc cổ sâu (DLDCF)—đóng vai trò là ranh giới sâu và lớp bao bọc (bọc các cơ quan) – hay còn gọi là lớp nông – của mạc cổ sâu (the investing—or superficial—layer of the DCF – Deep Cervical Fascia), đóng vai trò là ranh giới bề ngoài. Vì lý do này, chúng ta sẽ bắt đầu bằng việc mô tả các lớp mạc vùng cổ.

2. Các lớp mạc của cổ

2.1 Giới thiệu

Các lớp mạc vùng cổ (The facial layers of the neck) có tầm quan trọng thiết yếu đối với sự hiểu biết cơ bản về giải phẫu phẫu thuật cổ. Chúng được sử dụng để tiếp cận phẫu thuật, vì chúng thường cung cấp các mặt phẳng phẫu tích sạch sẽ và không có mạch máu. Chúng cũng có thể đóng vai trò như những rào cản tự nhiên đối với sự lây lan của các quá trình bệnh lý trong cổ, cho dù là do khối u (neoplastic) hay nhiễm trùng (infectious). Hiểu biết sâu sắc về các lớp này giúp bác sĩ phẫu thuật phân vùng giải phẫu cổ.

Các lớp mạc cổ (cervical facial layers), mặc dù khái niệm đơn giản, nhưng đã được mô tả khác nhau trong suốt lịch sử. Một bản tóm tắt hay về các mô tả lịch sử nổi bật làm nổi bật sự thay đổi này được cung cấp bởi Natale và cộng sự. Các mô tả hiện đại về mạc cổ thường sắp xếp các lớp thành mạc cổ nông (superficial cervical fascia – SCF) và mạc cổ sâu (deep cervical fascia – DCF), sau đó được chia nhỏ thành ba lớp mạc cơ (muscular fascia) hoặc mạc tạng (visceral fascia). Vì các lớp mạc cơ và mạc tạng chứa trong khoang sâu có hình thái khác biệt nhau, chúng tôi sẽ tiếp cận riêng biệt, như trong các báo cáo trước đây.Các lớp mạc sẽ được mô tả từ nông đến sâu, theo thứ tự giống như khi chúng được bắt gặp trong quá trình tiếp cận vùng cổ điển hình. Đáng chú ý, mặc dù còn nhiều tranh cãi, các lớp cơ thường được coi là tạo thành các lớp đồng tâm bao quanh cổ (Hình 3.3).

Fig. 3.3 Các lớp mạc cổ. (a) Mặt cắt ngang ngang mức thanh môn. (b) Nhìn từ phía trước của cổ với các lớp cân tiếp xúc.

2.2 Mạc Cổ Nông (Superficial Cervical Fascia)

Giữa lớp hạ bì (dermis) và mạc sâu (deep fascia) là một vùng mô liên kết lỏng lẻo liên kết với cả hai lớp được gọi là mạc cổ nông (SCF). Lớp này hiện diện dưới một số hình thức trên khắp cơ thể. Ở vùng cổ trước, lớp mỏng này bao bọc cơ bám da cổ (platysma), và liên tục với hệ thống cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic system – SMAS) bao bọc các cơ mặt (muscles of facial expression) ở phía trước, và với cân trên sọ (galea capitis) ở phía sau (Hình 3.4).

Cơ bám da cổ (platysma) bắt nguồn từ mức ngực trên, phía trước xương đòn. Nó có các điểm bám vào các mô dưới da của vùng dưới đòn (subclavicular) và vùng mỏm cùng vai (acromial), cũng như mạc ngực lớn (pectoralis) và mạc delta (deltoid). Nó đi lên trên theo hướng lên trên và vào trong, và có đường giữa tách ra (midline dehiscence) thay đổi với các sợi bắt chéo nhau ở vùng dưới cằm (submentally). Cơ bám da cổ có nhiều chỗ bám tận, tất cả đều nằm phía trên cổ bao gồm da má, các cơ quanh miệng (perioral muscles) và SMAS, mạc tuyến mang tai (parotid fascia), gò má (zygoma), và xương hàm dưới (mandible). Cơ bám da cổ thường được chi phối bởi nhánh cổ (cervical branch) của dây thần kinh mặt (facial nerve), đi xuống để đi vào bề mặt sâu của cơ gần góc hàm.

Hình 3.4 Mặt nghiêng của cổ với lớp cân đầu tiên lộ ra cho thấy các nhánh cảm giác ở da của đám rối cổ xuyên qua phía sau cơ ức đòn chũm. Platysma được tìm thấy ở bề ngoài của lớp màng cân này.

Có một số tĩnh mạch nông (superficial veins) cùng các mạch bạch huyết (lymphatics) liên quan tồn tại trong mặt phẳng giữa cơ bám da cổ (platysma) và mạc cổ sâu (DCF). Tĩnh mạch cảnh ngoài (external jugular vein – EJV) được hình thành bởi nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm dưới (retromandibular vein) và tĩnh mạch sau tai (postauricular vein) liên quan mật thiết với góc hàm, dẫn lưu máu từ các phần của mặt và da đầu (Hình 3.5, Hình 3.6). Nó chạy theo hướng xiên, bắt chéo trước cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle – SCM) và các dây thần kinh cổ ngang (transverse cervical nerves) về phía giữa xương đòn (midclavicle). Trong hố trên đòn (supraclavicular fossa), nó xuyên qua lớp mạc sâu và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn (subclavian vein), hợp lưu tĩnh mạch cảnh – dưới đòn (jugulosubclavian confluence), hoặc tĩnh mạch cảnh trong (internal jugular vein – IJV). Đường đi của tĩnh mạch cảnh ngoài (EJV) thường thấy nhất là ở bờ, hoặc phía sau bờ cơ bám da cổ, và ở nửa trên, nó chạy phía trước dây thần kinh tai lớn (great auricular nerve).

Tĩnh mạch cảnh trước (anterior jugular vein) được hình thành từ các mạch dưới hàm nông (superficial submandibular vessels) gần mức xương móng (hyoid), và đi xuống ở cổ thường là cấu trúc hai bên giữa đường giữa và bờ trước của cơ ức đòn chũm (SCM). Nó đi ngang sang bên ở phía dưới, xuyên qua lớp nông của mạc cổ sâu (superficial layer of the DCF – SLDCF) và chạy sâu vào cơ ức đòn chũm (SCM) và nông hơn so với các cơ dưới móng (infrahyoid straps) để hợp lưu với tĩnh mạch cảnh ngoài (EJV) hoặc trực tiếp với tĩnh mạch dưới đòn. Giải phẫu của các tĩnh mạch nông này có thể gấp đôi và khá thay đổi trong đường đi của chúng.

2.3 Mạc Cổ Sâu (Deep Cervical Fascia)

Sâu hơn cơ bám da cổ và mạc cổ nông (SCF) là ba lớp mạc cơ của mạc cổ sâu (DCF) và mạc tạng (visceral fascia) (Hình 3.3, Hình 3.7). Lớp đầu tiên trong số các lớp mạc này là lớp nông của mạc cổ sâu (SLDCF), còn được gọi là lớp bao bọc (investing layer) của mạc cổ sâu (DCF), bao bọc cơ ức đòn chũm (SCM) và cơ thang (trapezius muscle – TPZ), và liên tục ở phía sau vào dây chằng gáy (nuchal ligament). Ở phía trước, nó liên kết với lớp đối diện cũng như xương móng. Ở phía trên, nó có các điểm bám vào đường gáy trên (superior nuchal line), mỏm chũm (mastoid), và mặt dưới của xương hàm dưới, kéo dài sâu hơn tuyến mang tai (parotid). Ở phía dưới, nó hợp nhất với màng xương của cán ức (manubrium), xương đòn, và mỏm cùng vai. Các kỹ thuật sử dụng chất dẻo (plastination) gần đây đã đặt ra câu hỏi về tính toàn vẹn về mặt giải phẫu của lớp nông mạc cổ sâu (SLDCF) trong tam giác cổ trước (anterior cervical triangle), giữa các bờ trong của cơ ức đòn chũm (SCM), và trong tam giác sau (posterior triangle) giữa các bờ ngoài của cơ ức đòn chũm (SCM) và cơ thang (TPZ). Những phát hiện này chưa được chấp nhận rộng rãi, và lớp này vẫn được coi là ranh giới nông của các mức I đến V của cổ.

Trong tam giác cổ trước, ngay sâu hơn lớp nông mạc cổ sâu (SLDCF), là lớp cơ thứ hai của mạc cổ sâu (DCF), được gọi ở đây là lớp giữa của mạc cổ sâu (middle layer of DCF – MLDCF), còn được gọi là mạc trước khí quản (pretracheal fascia) phần cơ. Lớp này bao gồm mạc cơ bao quanh các cơ đai dưới móng (infrahyoid strap muscles), cũng như các cơ hàm móng (mylohyoid) và cơ cằm móng (geniohyoid) phía trên xương móng (Hình 3.3, Hình 3.7). Có bằng chứng cho thấy mạc này liên kết phía sau với cơ nâng vai (levator scapula muscle), do đó tạo thành một lá đồng tâm với lớp sâu của mạc cổ sâu (deep layer of DCF – DLDCF) bao quanh khoang tạng (visceral space). Lớp mạc này đóng vai trò là ranh giới nông cho khoang mức VI (cổ trung tâm) (level VI (central neck) compartment) và ranh giới sâu cho mức I.

Fig. 3.7 Các lớp cân cổ cắt ngang ngang mức tuyến giáp.

Lớp mạc cơ thứ ba là lớp sâu của mạc cổ sâu (DLDCF) thường được gọi là mạc trước sống (prevertebral fascia). Lớp mạc này dày nhất ở gần đường giữa, bao phủ thân đốt sống và kéo dài sang hai bên để bao phủ các cơ dài cổ (longus muscles), các cơ bậc thang trước và giữa (anterior and middle scalene muscles), và cơ nâng vai. Lớp mạc này kéo dài dọc theo đám rối thần kinh cánh tay (brachial plexus) và động mạch dưới đòn (subclavian artery), xuất hiện phía sau cơ bậc thang trước và tạo thành bao nách (axillary sheet). Các nhánh cảm giác nông của các rễ trước C1-C4 (C1-C4 ventral rami) tạo thành đám rối cổ (cervical plexus), sẽ được thảo luận sau, xuyên qua lớp mạc này, trong khi dây thần kinh hoành (phrenic nerve) vẫn nằm ở phía sau trong suốt đường đi của nó ở cổ (Hình 3.8, Hình 3.9). Điểm bám trên của lớp sâu của mạc cổ sâu (DLDCF) là nền sọ (skull base) và tiếp tục vào trung thất trên (superior mediastinum). Ở phía bên, có một sự gắn kết mô lỏng lẻo với bao cảnh (carotid sheath). Lớp sâu của mạc cổ sâu (DLDCF) đóng vai trò là sàn, hoặc ranh giới sâu cho các mức cổ II đến VI.

Lớp mạc cuối cùng của cổ là mạc tạng (visceral fascia), một lớp rất mỏng bao bọc các tạng của cổ, tương tự như phúc mạc tạng (subperitoneal) và lá tạng màng phổi (subpleural) của bụng và ngực, tương ứng. Các cấu trúc tạng bao gồm phức hợp thanh-khí quản (laryngotracheal complex), tuyến giáp (thyroid) và tuyến cận giáp (parathyroids), và thực quản (esophagus). Mạc miệng hầu (buccopharyngeal fascia) là sự cô đặc của ngoại mạc (epimysium) của các cơ thắt hầu (pharyngeal constrictors) và thực quản và ngăn cách khoang tạng với lớp sâu của mạc cổ sâu (DLDCF) bằng một khoang mô lỏng lẻo xen kẽ (Hình 3.7). Một số tác giả coi bao cảnh thuộc phân loại tạng này, trong khi Gray’s Anatomy mô tả bao cảnh đơn giản là sự cô đặc của tất cả các lớp mạc cổ sâu (DCF) xung quanh, một trong số đó là mạc trước khí quản (pretracheal) hay mạc tạng. Bao cảnh chứa động mạch cảnh chung (common carotid artery) và động mạch cảnh trong (internal carotid artery), tĩnh mạch cảnh trong (IJV), và dây thần kinh lang thang (vagus nerve).

3. Các Mức Của Cổ (Levels of the Neck)

Cổ được chia thành sáu mức (I-VI) với các phân mức bổ sung (A, B) ở các mức I, II và V (Hình 3.2).

Hình 3.2 Cổ đã cắt bỏ cơ ức đòn chũm chia thành cổ từ nhóm I đến VI.

3.1 Mức I

Mức này được chia thành các phân mức IA và IB, tương ứng với tam giác dưới cằm (submental triangle) và tam giác dưới hàm (digastric triangle). Chúng ta sẽ thảo luận riêng về các phân mức này bao gồm ranh giới và các thành phần của chúng (Hình 3.10).

Hình 3.10 Góc nhìn phía trước của cổ với mức I được khoanh vùng.

3.2 Cổ Bên (Lateral Neck) (Mức II-IV)

Cổ bên bao gồm chuỗi hạch bạch huyết cảnh trên, giữa và dưới và tương ứng với các mức II, III và IV. Cổ bên kéo dài từ nền sọ (skull base) ở phía trên đến xương đòn (clavicle) ở phía dưới (Hình 3.2). Ranh giới nông hay trần của nó là lớp nông mạc cổ sâu (SLDCF), bao bọc cơ ức đòn chũm (SCM) (Hình 3.16).

Hình 3.16

Ranh giới sâu hay sàn là lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF) đồng nghĩa với mạc trước sống (prevertebral fascia) bao phủ các cơ cạnh sống (paraspinal muscles) bao gồm các cơ dài (longus muscles), cơ bậc thang trước (anterior scalene), và cơ nâng vai (levator scapulae), góp phần tạo nên sàn cơ của cổ bên (Hình 3.3). Ranh giới sau của các mức này được xác định bởi bờ sau của cơ ức đòn chũm (SCM) cũng như các nhánh cảm giác nông của đám rối cổ (cervical plexus), điều này đặc biệt hữu ích trong phẫu thuật. Điều này phân tách cổ bên với mức V ở phía sau, sẽ được xem xét sau.

Ranh giới trước của cổ bên ở các mức III và IV được xác định bởi bờ bên của cơ ức móng (sternohyoid) ở nông, và bờ trong của động mạch cảnh chung (common carotid) ở mặt phẳng sâu (Hình 3.8).

Fig. 3.8 Mặt bên của cổ tiếp xúc với mức độ của cân sâu và cơ cạnh cột sống.

Ở phía trên, ranh giới trước của mức II là mặt phẳng thẳng đứng của bờ sau tuyến dưới hàm (SMG), gần với cơ trâm móng (stylohyoid muscle) nhưng dễ nhận thấy trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh hơn cơ đó.

Ranh Giới Phía Sau Của Cổ Bên

Đám Rối Cổ (Cervical Plexus)

Các nhánh nông hay nhánh cảm giác của đám rối cổ có vai trò quan trọng trong việc phân định ranh giới giữa cổ bên (các mức II-IV) và cổ sau (mức V) và do đó toàn bộ đám rối cổ sẽ được thảo luận ở đây. Đám rối nông này cùng với bờ sau của cơ ức đòn chũm (SCM) phân định ranh giới phía sau của các mức II đến IV (Hình 3.16). Đám rối cổ được hình thành bởi các nhánh trước (ventral rami) của C1-C4 (Hình 3.17). Các nhánh này có chức năng chi phối các cơ vùng cổ và cơ hoành cũng như chi phối cảm giác da vùng cổ và ngực (Hình 3.9). Nhìn chung, các nhánh trước cổ lớn hơn các nhánh sau (dorsal rami) ngoại trừ nhánh thứ nhất và thứ hai nhỏ hơn so với các nhánh sau tương ứng (các nhánh sau cổ chi phối cảm giác da vùng cổ sau cũng như chi phối cơ cạnh sống). Đám rối cổ đi vào cổ xuyên qua lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF) giữa cơ bậc thang trước (anterior scalene) và cơ bậc thang giữa (middle scalene) ngoại trừ dây thần kinh hoành (phrenic nerve) vẫn nằm sâu hơn lớp mạc. Có các nhánh lên và nhánh xuống từ mỗi mức ngoại trừ C1, và nhiều nhánh nối giữa các mức. Ngoài ra, có các nhánh nông và nhánh sâu; các nhánh nông có chức năng cảm giác da và xuyên qua lớp nông mạc cổ sâu (SLDCF), trong khi các nhánh sâu chi phối cơ.

Hình 3.12 Cổ trước bên đã được cắt bỏ lớp cân bao (investing fascia) khỏi tam giác cảnh (carotid triangle).

Các nhánh nông (superficial branches) tạo ra sự phân định giải phẫu giữa khoang cổ bên (lateral neck compartment) và khoang cổ sau (posterior compartment) (mức V). Chúng tỏa ra theo hướng bên cho đến khi chạm đến bờ sau của cơ ức đòn chũm (SCM), tại đó chúng đi theo hướng lên hoặc hướng xuống xuyên qua lớp nông mạc cổ sâu (SLDCF). Chúng nằm ngay sâu hơn lớp mạc nông (superficial fascia) và cơ bám da cổ (platysma) ở vị trí này (Hình 3.16).

Các nhánh sâu (deep branches) chi phối vận động cho các cơ đai (strap muscles), cơ cằm móng (geniohyoid), cơ hoành (diaphragm), và các cơ cạnh sống trước (anterior paraspinal muscles) (Hình 3.9). Ngoài ra, thông qua các nhánh cơ bên và các nhánh góp phần tạo nên dây thần kinh phụ cột sống (spinal accessory nerve – SAN), đám rối cổ chi phối cơ ức đòn chũm (SCM), cơ thang (TPZ), cơ nâng vai (levator scapula), và các cơ bậc thang (scalene muscles). Quai cổ (ansa cervicalis) được hình thành bởi rễ trên và rễ dưới được cung cấp bởi các nhánh góp phần của đám rối cổ từ C1 và C2-C4, tương ứng, chi phối tất cả các cơ đai ngoại trừ cơ giáp móng (thyrohyoid). Rễ trên tách ra từ dây thần kinh hạ thiệt (HN) khi nó chạy bên ngoài bao cảnh (carotid sheath) gần động mạch chẩm (occipital artery). Rễ trên đi xuống, chạy dọc theo hoặc trong bao cảnh, để gặp rễ dưới đi xuống ở giữa cổ trên bề mặt bên của tĩnh mạch cảnh trong (IJV).

Dây thần kinh hoành (phrenic nerve) chi phối cơ hoành và được hình thành bởi các nhánh góp phần từ C3-C5. Nó được hình thành ở sàn của cổ bên và đi xuống trên bề mặt của cơ bậc thang trước (anterior scalene) và là duy nhất ở chỗ nó không xuyên qua lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF).

Hình 3.13 Góc nhìn bên của cổ đã được cắt bỏ các cơ đai (strap muscles) và cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle) làm nổi bật hệ thống tĩnh mạch.

Cơ Ức Đòn Chũm (Sternocleidomastoid Muscle)

Bờ sau của cơ ức đòn chũm (SCM) là một mốc bổ sung cho ranh giới phía sau của cổ bên. Nó được bao bọc bởi lớp nông mạc cổ sâu (SLDCF) và tạo thành nóc của phần lớn cổ bên (Hình 3.16). Cơ được hình thành bởi hai đầu ở phía dưới, đầu ức (sternal head) ở phía trước, và đầu đòn (clavicular head) ở phía sau, với một chỗ lõm nhẹ giữa hai đầu, chỗ lõm này mất đi khi hai bó cơ hợp nhất. Nó có đường đi xiên trong cổ khi nó đi lên về phía mỏm chũm (mastoid process) và đường gáy bên (lateral nuchal line) ở phía trên. Nó được chi phối bởi dây thần kinh phụ cột sống (SAN) và các nhánh góp phần từ các nhánh cơ bên của đám rối cổ (C2-C3), các nhánh này đi xuống theo hướng xiên để đến bề mặt sâu của cơ gần điểm nối của một phần ba trên và một phần ba giữa.

Ranh Giới Giữa Của Cổ Bên

Bao Cảnh (Carotid Sheath)

Ranh giới giữa của các mức III đến IV được xác định bởi thành trong của động mạch cảnh chung (common carotid) ở phía dưới và động mạch cảnh trong (internal carotid artery) ở phía trên (Hình 3.12). Mốc này thường hữu ích hơn trên chẩn đoán hình ảnh vì trong phẫu thuật, bờ bên của cơ ức móng (sternohyoid) thường được sử dụng hơn. Vì động mạch cảnh là cấu trúc trong cùng nhất của bao cảnh, nên các thành phần của bao cảnh nằm trong phạm vi của cổ bên. Các thành phần của bao cảnh là động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong (IJV), dây thần kinh lang thang (vagus nerve), và các phần của quai cổ (ansa cervicalis). Trong bao, động mạch cảnh nằm ở phía trong so với tĩnh mạch cảnh trong (IJV), trong khi dây thần kinh lang thang nằm giữa và sau cả hai mạch này.

Động mạch cảnh chung (common carotid) xuất phát từ cung động mạch chủ (aortic arch) ở bên trái cổ, và động mạch thân cánh tay đầu (brachiocephalic artery) ở bên phải, hiếm có ngoại lệ. Từ mặt phẳng sâu đến khớp ức đòn (sternoclavicular joint), đường đi của cả hai động mạch là tương tự nhau, tách ra ngoài và chạy nông hơn cho đến khi chúng chia đôi. Việc chia đôi thành động mạch cảnh ngoài (external carotid) và động mạch cảnh trong (internal carotid) được dùng làm ranh giới giữa mức II và III trước khi có phân loại sửa đổi, phân loại này lấy bờ dưới của xương móng (hyoid bone) làm ranh giới (vị trí này gần với chỗ chia đôi của động mạch cảnh). Trên mức sụn nhẫn (cricoid), động mạch cảnh nằm nông hơn, xuất hiện từ bờ trước trong của cơ ức đòn chũm (SCM). Động mạch cảnh chung thường không phân nhánh trước khi chia đôi mặc dù đôi khi các nhánh của động mạch cảnh ngoài có thể xuất phát từ nó (Hình 3.10).

Động mạch cảnh trong tiếp tục đi trong bao cảnh để cung cấp máu cho tuần hoàn não trước, mắt, mũi và các phần của trán mà không phân nhánh trong cổ. Trong một thời gian ngắn, trước khi đi lên sâu hơn cơ trâm móng (stylohyoid muscle), động mạch cảnh trong có thể đóng vai trò là giới hạn phía trước của mức III dưới mặt phẳng của xương móng.

3.3 Mức IV

Mức IV chứa các hạch bạch huyết chuỗi cảnh thấp (lower jugular chain lymph nodes) và chiếm không gian phía trên xương đòn (clavicle) và phía dưới bờ dưới của sụn nhẫn (Hình 3.2)

Nguồn cung cấp máu động mạch cho đầu và cổ đi vào qua nền cổ (root of the neck) xuyên qua mức IV (Hình 3.8). Chúng bao gồm động mạch cảnh chung, và các nhánh của động mạch dưới đòn (subclavian artery) bao gồm động mạch đốt sống (vertebral artery), và các mạch thường liên quan đến thân giáp cổ (thyrocervical trunk – TCT). Mạch máu trong cùng nhất trong số các mạch này tạo thành ranh giới trong của mức IV, động mạch cảnh chung. Phía trước động mạch cảnh chung là các cơ đai ức móng (sternohyoid) và ức giáp (sternothyroid) cũng như cơ ức đòn chũm (SCM) nằm nông hơn. Động mạch bị bắt chéo ở phía trước bởi tĩnh mạch giáp giữa (middle thyroid vein) và cơ vai móng (omohyoid muscle), cả hai đều ở gần bờ trên của mức này. Cơ vai móng gần với vị trí của sụn nhẫn khi nó bắt chéo bề mặt bên của bao cảnh, và trước đây được sử dụng làm ranh giới giữa các mức III và IV (Hình 3.8).

Nằm trong hơn so với động mạch là mức VI, sẽ được thảo luận chi tiết sau. Ở phía ngoài, động mạch được bao bọc bởi tĩnh mạch cảnh trong (IJV), tĩnh mạch này có thể xoay sang vị trí ở trước hơn khi xuống thấp ở cổ. Dây thần kinh lang thang (vagus nerve) nằm sau bên so với động mạch.

Sâu hơn động mạch cảnh chung (common carotid) là sàn cơ của cổ bao gồm các cơ cạnh sống (paraspinal muscles) được bao phủ bởi mạc trước sống (prevertebral fascia), ở đây còn được gọi là lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF). Ở mức IV, các cơ này bao gồm cơ dài cổ (longus colli) ở giữa và cơ bậc thang trước (anterior scalene) ở bên (Hình 3.19). Cơ bậc thang trước có các điểm bám vào các mỏm ngang của đốt sống cổ dưới (C3-C6), nằm ngay phía sau động mạch cảnh chung. Các sợi cơ của cơ bậc thang trước hợp lại theo một hướng xiên rời khỏi cổ để bám vào xương sườn thứ nhất. Dây thần kinh hoành (phrenic nerve) là một cấu trúc rất quan trọng chạy trên bề mặt trước của cơ sâu hơn lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF). Ở bờ bên của cơ bậc thang trước, các nhánh trước của đám rối cổ (C2-C4) xuyên qua lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF) phân định giới hạn bên của các mức cổ bên. Khi bờ bên của cơ bậc thang trước được lần xuống dưới, sẽ gặp đám rối thần kinh cánh tay (brachial plexus) xuất hiện giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa (middle scalene) được bao phủ bởi một phần kéo dài của lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF). Tuy nhiên, do nằm sau bờ sau của cơ ức đòn chũm (SCM), đám rối thần kinh cánh tay nằm sâu hơn sàn của mức V.

Sâu hơn động mạch cảnh chung và dưới mỏm ngang của đốt sống C6, một góc được hình thành khi cơ bậc thang trước tách ra khỏi cơ dài cổ nằm ở giữa hơn (Hình 3.18). Trong góc này, có thể tìm thấy động mạch đốt sống (vertebral artery), động mạch giáp dưới (inferior thyroid artery – ITA), thân giao cảm (sympathetic trunk), và ống ngực (thoracic duct) (ở bên trái) (Hình 3.19).

Động mạch giáp dưới (ITA) là một nhánh tận của thân giáp cổ (TCT). Động mạch đốt sống và thân giáp cổ xuất phát từ phần thứ nhất của động mạch dưới đòn (subclavian artery), là đoạn bên ngoài cơ bậc thang trước. Đây là nhánh thứ nhất và thứ hai ở trên một cách hằng định của phần thứ nhất của động mạch dưới đòn như đã được chứng minh trong 498 ca phẫu thuật vét hạch cổ (Hình 3.19).

Động mạch đốt sống đi lên theo hướng sau và vào trong bắt chéo phía sau động mạch cảnh chung theo hướng từ bên vào trong trước khi xuyên qua góc giữa cơ dài cổ và cơ bậc thang trước để đi lên trong ống đốt sống của mỏm ngang (C6-C1). Động mạch đi vào ở C6 trong hơn 80% trường hợp (Hình 3.20). Thân giao cảm nằm gần với bờ trong của động mạch đốt sống ở dưới C6 và phía sau động mạch cảnh chung ở vị trí này. Hạch cổ giữa (middle cervical ganglion) của thân giao cảm có thể được tìm thấy ở vị trí này, dưới C6, và trước và dưới động mạch giáp dưới (ITA) (Hình 3.19).

Thân giáp cổ (TCT), xuất phát từ động mạch dưới đòn bên ngoài động mạch đốt sống gần bờ trong của cơ bậc thang trước, phân nhánh gần như ngay lập tức thành động mạch giáp dưới, động mạch cổ ngang (transverse cervical), và động mạch trên vai (suprascapular) theo mô tả cổ điển. Tuy nhiên, như chúng ta sẽ thảo luận, giải phẫu này có thể khá thay đổi. Động mạch giáp dưới (ITA), được coi là nhánh tận của thân giáp cổ, ban đầu đi lên trên bờ trong của cơ bậc thang trước trước khi quay vào trong. Động mạch cổ lên (ascending cervical artery) tách ra ở phía trên một cách hằng định từ động mạch giáp dưới (ITA) để cung cấp máu cho các cơ cạnh sống. Trong quỹ đạo đi vào trong, động mạch giáp dưới (ITA) bắt chéo qua động mạch đốt sống và sâu hơn động mạch cảnh chung và thân giao cảm trước khi đi vào mức VI.

Các nhánh khác của thân giáp cổ bao gồm động mạch cổ ngang (còn được gọi là động mạch cổ nông – superficial cervical artery), động mạch trên vai, và động mạch vai sau (dorsal scapular artery). Có sự thay đổi lớn về điểm xuất phát của các mạch này. Động mạch cổ ngang (TCA) xuất phát từ thân giáp cổ (TCT) (75%) hoặc động mạch dưới đòn (21%), với các trường hợp còn lại xuất phát từ động mạch ngực trong (internal thoracic artery) trong một loạt 498 ca phẫu thuật. Động mạch cổ ngang (TCA) xuất phát từ thân giáp cổ (TCT) ở mức trung bình 17 mm phía trên xương đòn ở bờ trước của cơ ức đòn chũm (SCM). Động mạch cổ ngang (TCA) đi qua mức IV sâu hơn tĩnh mạch cảnh trong (IJV) và cơ ức đòn chũm (SCM), chạy từ trong ra ngoài nông hơn cơ bậc thang trước và lớp sâu mạc cổ sâu (DLDCF) ở mức V. Động mạch trên vai có đường đi xuống sau bên hơn ở phía trước động mạch dưới đòn song song với cơ vai móng (omohyoid) về phía khuyết trên vai (suprascapular notch).