Rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated Intravascular Coagulation – DIC)

Định nghĩa

Rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa (DIC): một hội chứng gây huyết khối (thrombosis), chảy máu (hemorrhage) và rối loạn chức năng cơ quan (organ dysfunction) do sự kích hoạt toàn bộ của con đường đông máu (clotting cascade), dẫn đến tiêu thụ tiểu cầu (platelet consumption) và cạn kiệt các yếu tố đông máu (exhaustion of clotting factors).
DIC tiềm ẩn (Latent DIC): không có triệu chứng rõ ràng (ít hoặc không có chảy máu, tăng nguy cơ huyết khối, bất thường xét nghiệm).
DIC rõ rệt (Overt DIC): có các dấu hiệu và triệu chứng rõ ràng (như chảy máu, huyết khối), phụ thuộc vào sự mất cân bằng của các quá trình đông máu bị rối loạn.

Phân loại

Dưới đây là phân loại DIC theo hướng dẫn của Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Cầm máu (International Society of Thrombosis and Haemostasis – ISTH) năm 2014, dựa trên kiểu hình lâm sàng, các bất thường xét nghiệm đặc trưng và mục tiêu điều trị.

Loại DIC	Mô tả	Dấu hiệu xét nghiệm gợi ý	Mục tiêu điều trị tiềm năng
DIC không có triệu chứng (Nonsymptomatic type DIC)	Triệu chứng: rất ít hoặc không có Cơ chế chính: tiêu fibrin độ thấp và/hoặc tăng đông máu Bệnh cơ bản: đa dạng	Xét nghiệm đông máu thường quy: bất thường nhẹ hoặc không rõ ràng Xét nghiệm chuyên sâu: ↑ fibrin tan (soluble fibrin), ↑ TAT (thrombin-antithrombin complex)	Điều trị bệnh cơ bản Ức chế tăng đông máu (cân nhắc chống đông máu – anticoagulants) Bổ sung các sản phẩm máu nếu cần (FFP, tiểu cầu – platelets)
DIC gây chảy máu (Bleeding type DIC)	Triệu chứng: chảy máu không nghiêm trọng Cơ chế chính: tiêu fibrin quá mức (hyperfibrinolysis) Bệnh cơ bản: bệnh bạch cầu (leukemias), biến chứng sản khoa (obstetric complications), phình động mạch chủ (aortic aneurysms)	Xét nghiệm đông máu thường quy: ↓ Tiểu cầu (platelets) ↑ PT (prothrombin time), ↑ D-dimer, ↑ FDPs (fibrin degradation products) ↓ Fibrinogen Xét nghiệm chuyên sâu: PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) bình thường, ↑ PPIC (plasmin α2-plasmin inhibitor complex)	Điều trị bệnh cơ bản Truyền các sản phẩm máu mất đi (pRBCs – packed red blood cells) Ức chế tiêu fibrin quá mức trong một số trường hợp
DIC chảy máu ồ ạt (Massive bleeding type DIC)	Triệu chứng: chảy máu nghiêm trọng Cơ chế chính: tiêu fibrin và tiêu thụ tiểu cầu, các yếu tố đông máu và fibrinogen Bệnh cơ bản: chấn thương (trauma), biến chứng sản khoa (obstetric complications), biến chứng phẫu thuật lớn	Xét nghiệm đông máu thường quy: ↓↓ Tiểu cầu ↑ PT, ↑ D-dimer, ↑ FDPs ↓↓ Fibrinogen Xét nghiệm chuyên sâu: PAI-1 bình thường, ↑↑ PPIC	Điều trị bệnh cơ bản Bổ sung nhanh các sản phẩm máu mất đi (truyền máu ồ ạt) Ức chế tiêu fibrin quá mức Thay thế các yếu tố đông máu bị tiêu hao (truyền tiểu cầu/FFP/kết tủa lạnh – cryoprecipitate) Ức chế các nhánh khác của quá trình đông máu để giảm tiêu thụ tiểu cầu (chất ức chế serine protease – serine protease inhibitors)
DIC gây suy cơ quan (Organ failure type DIC)	Triệu chứng: rối loạn chức năng cơ quan bị ảnh hưởng Cơ chế chính: tăng đông máu và huyết khối Bệnh cơ bản: nhiễm trùng (infections), nhiễm trùng huyết (sepsis)	Xét nghiệm đông máu thường quy: ↓ Tiểu cầu ↑ PT D-dimer và FDPs bình thường hoặc tăng nhẹ Xét nghiệm chuyên sâu: ↑↑ PAI-1, PPIC bình thường hoặc tăng nhẹ ↓ Antithrombin ↓ Protein C	Điều trị bệnh cơ bản Ức chế tăng đông máu (cân nhắc chống đông máu)

Đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng của rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) có thể khác nhau và phụ thuộc vào cơ chế bệnh lý chính. Các biểu hiện thường bao gồm:

Chảy máu (Bleeding):
- Đường tiêu hóa: ói ra máu (hematemesis), đi ngoài phân máu (hematochezia).
- Đường tiết niệu: tiểu máu (hematuria).
- Chảy máu tại chỗ: chảy máu từ vết thương phẫu thuật hoặc chỗ đặt kim tiêm.
- Chảy máu dưới da: chấm xuất huyết (petechiae), ban xuất huyết (purpura), mảng bầm (ecchymoses).
- Chảy máu nghiêm trọng: có thể dẫn đến tích tụ máu trong các khoang cơ thể như ổ bụng (hemoperitoneum) hoặc khoang ngực (hemothorax).
Suy đa cơ quan (Multiorgan failure): xảy ra chủ yếu do tình trạng tăng đông máu (hypercoagulation) và có thể bao gồm:
- Thiếu máu tán huyết vi mạch (Microangiopathic hemolytic anemia – MAHA).
- Suy thận cấp (Acute renal failure): biểu hiện với tiểu ít (oliguria).
- Rối loạn chức năng gan (Hepatic dysfunction): biểu hiện với vàng da (jaundice).
- Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome – ARDS): biểu hiện với khó thở (dyspnea) và tiếng ran phổi (rales).
- Tắc mạch phổi (Pulmonary thromboembolism): biểu hiện với khó thở (dyspnea), đau ngực (chest pain), ho ra máu (hemoptysis).
- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu (Deep vein thrombosis): biểu hiện với phù chân dưới (lower limb edema).
- Rối loạn thần kinh: biểu hiện với thay đổi trạng thái tinh thần (altered mental status), đột quỵ (stroke).
- Purpura fulminans: dạng DIC nặng kèm theo hoại tử da trên diện rộng.
- Hội chứng Waterhouse-Friderichsen: hoại tử tuyến thượng thận dẫn đến suy tuyến thượng thận (adrenal insufficiency).
- Dấu hiệu sốc (Shock).

Các triệu chứng lâm sàng của DIC có thể xuất hiện đột ngột (ví dụ: sau chấn thương, nhiễm trùng huyết) hoặc từ từ (ví dụ: trong DIC do ung thư).

Chẩn đoán

Nguyên tắc chung

Nghi ngờ DIC dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và các bệnh lý cơ bản phổ biến; đặc biệt ở các bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm lâm sàng.
Kết quả xét nghiệm có thể thay đổi tùy thuộc vào loại phụ, các rối loạn cơ bản và giai đoạn của DIC.

Thách thức

Không có xét nghiệm đơn lẻ nào có thể loại trừ DIC một cách đáng tin cậy.
DIC không triệu chứng chỉ có thể phát hiện thông qua sàng lọc xét nghiệm đặc hiệu.
DIC có thể đã ở giai đoạn mất bù không thể đảo ngược vào thời điểm chẩn đoán được xác nhận qua hệ thống tính điểm.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy
- Đông máu: cần theo dõi thường xuyên (ví dụ: mỗi 6–8 giờ cho đến khi ổn định hoặc cải thiện).
  - PT (Prothrombin time) và aPTT (Activated partial thromboplastin time): kéo dài.
  - Fibrinogen: giảm, cho thấy có tăng tiêu fibrin.
  - D-dimer hoặc các sản phẩm thoái hóa fibrin (FDPs): tăng cao, là chỉ điểm của quá trình tiêu fibrin.
  - Thời gian chảy máu (Bleeding time): có thể kéo dài.
  - Yếu tố đông máu (Coagulation factors): giảm yếu tố V (factor V) và yếu tố VIII (factor VIII).
- Công thức máu toàn phần (CBC) và phết máu (Blood smear):
  - Số lượng tiểu cầu (Platelet count): giảm do tiêu thụ hoặc chảy máu.
  - Hematocrit (Hct): giảm khi có chảy máu.
  - Hồng cầu phân mảnh (Schistocytes): dấu hiệu của thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA).
- Xét nghiệm chức năng cơ quan (như xét nghiệm chức năng thận, chức năng gan): chỉ định tùy theo tình trạng lâm sàng và các bệnh lý nền.
Xét nghiệm chuyên sâu
- Các xét nghiệm dưới đây nên được cân nhắc thực hiện tùy từng trường hợp và tham vấn với chuyên gia (như chuyên gia chăm sóc tích cực hoặc huyết học).
  - Theo dõi điều trị: Hoạt tính Anti-Xa (Anti-Xa activity) có thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả chống đông máu của heparin.
  - Phân loại loại DIC: có thể hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ loại phụ của DIC.
    - Fibrin tan (Soluble fibrin – SF)
    - Phức hợp thrombin-antithrombin (Thrombin-antithrombin complex – TAT)
    - Chất ức chế plasminogen activator-1 (PAI-1)
    - Phức hợp plasmin-chất ức chế plasmin α2 (Plasmin-plasmin inhibitor complex – PPIC)
Hệ số DIC của ISTH (ISTH DIC Score)
- Các hệ thống tính điểm khác nhau có ưu và nhược điểm riêng tùy thuộc vào nguyên nhân của DIC.
- Hệ số DIC của ISTH xác định những bệnh nhân có khả năng mắc DIC rõ rệt. Chỉ nên sử dụng ở những bệnh nhân có bệnh lý nền đã xác định.

Tiêu chí	Mức độ	Điểm
Số lượng tiểu cầu (Platelet count)	> 100.000/mm³	0
	50.000–100.000/mm³	1
	< 50.000/mm³	2
Tăng các chất chỉ điểm fibrin (D-dimer, fibrin tan, FDPs)	Không có	0
	Tăng vừa	2
	Tăng mạnh	3
Thời gian PT kéo dài (Prothrombin time prolongation)	< 3 giây	0
	3–6 giây	1
	> 6 giây	2
Fibrinogen	≥ 100 mg/dL	0
	< 100 mg/dL	1

Diễn giải

Hệ số ISTH DIC ≥ 5: có khả năng DIC rõ ràng → theo dõi hàng ngày.
Hệ số ISTH DIC < 5: có khả năng DIC tiềm ẩn → theo dõi lại sau 1–2 ngày.

Điều trị

Nguyên tắc chung

Điều trị đầu tiên: điều trị bệnh lý nền (xem phần “Nguyên nhân”).
Điều trị bổ sung tùy thuộc vào loại phụ của DIC và thường phức tạp (xem “Phân loại DIC”). Cần sự tham gia sớm của các chuyên gia.

Các sản phẩm máu

Quyết định truyền sản phẩm máu nên dựa vào nguy cơ hoặc tình trạng chảy máu của bệnh nhân. Các thông số xét nghiệm có thể được sử dụng làm mục tiêu điều trị nhưng không nên là lý do duy nhất để truyền máu. Cần tham vấn chuyên gia sớm.
- Hồng cầu gói (Packed red blood cells – pRBCs): chỉ định cho bệnh nhân có chảy máu tích cực hoặc hemoglobin (Hb) ≤ 7 gr/dL.
- Tiểu cầu (Platelets):
  - Chỉ định:
    - Chảy máu tích cực hoặc nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: dự kiến thực hiện thủ thuật xâm lấn): tiểu cầu < 50.000/mm³.
    - Không chảy máu: tiểu cầu < 10.000–20.000/mm³.
  - Mục tiêu:
    - Chảy máu tích cực hoặc có nguy cơ chảy máu: duy trì tiểu cầu > 20–50.000/mm³.
    - Khi truyền máu ồ ạt: duy trì tiểu cầu > 50.000/mm³.
- Huyết tương tươi đông lạnh (Fresh frozen plasma – FFP): 15–30 mL/kg truyền tĩnh mạch một lần.
  - Chỉ định:
    - PT hoặc aPTT > 1.5 lần giá trị bình thường nếu bệnh nhân đang chảy máu hoặc chuẩn bị thủ thuật xâm lấn.
    - Xét dùng nếu có chảy máu và fibrinogen < 150 mg/dL.
    - Sử dụng như một phần của phác đồ truyền máu ồ ạt.
  - Mục tiêu:
    - PT < 3 giây kéo dài.
    - Fibrinogen > 100–150 mg/dL.

Liệu pháp chống đông máu (Anticoagulation)

Heparin dự phòng (Prophylactic heparin): chỉ định dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở bệnh nhân nguy kịch nếu không có chảy máu.
Heparin điều trị (Therapeutic heparin): chỉ định cho các biến cố huyết khối rõ ràng.